本報3月11日訊(記者 王曉菲)職工醫保政策於3月6日至12日面向社會公開征求意見。今天,市社保局針對市民最關心的擬調整個人賬戶劃入方式、取消12個門規病種等問題做出答覆。
  問:為什麼擬取消12個現行門規病種?
  答:門診統籌解決“小病”問題,門規解決“重病”問題。
  為減輕部分門診慢性病人個人負擔過重的問題,我市出台了“門診規定病種”(簡稱“門規”)進統籌的政策,門規病種由最初的5種,擴大到目前的35種54個疾病。
  建立門規政策的初衷是為了保大病、重病,參保人必須有相應併發症且要求併發症達到一定的嚴重程度,才能鑒定上門規,享受相應待遇。由於門規病種之外的其他參保患者在門診上看病不能報銷醫療費用,也導致出現參保人“擠門規”的現象。
  實行門診統籌後,我市職工醫保門診待遇上就有了“門規”和“門診統籌”兩種保障形式,從今後的功能劃分上,主要方向是通過門診統籌解決常見病、多發病等“小病”門診看病報銷問題,通過門規解決一些特殊病、“重病”門診看病報銷問題。為此,提出了擬將那些費用相對較低、能夠治愈且通過門診統籌可以基本滿足需要的Ⅳ類12個病種,以及眼科疾病等12個門規病種予以取消,納入普通門診統籌,參保人無需進行鑒定,即可以按照門診統籌的政策享受待遇。
  問:為什麼縮減醫保個人賬戶的規�
  答:實行門診統籌後,統籌基金支付壓力加大。
  醫保個人賬戶金主要來源於個人繳費和單位劃入兩部分,
   用於參保人支付門診看病、藥店購藥或本人自負的醫療費用。實行門診統籌後,緩解了參保人門診看病報銷壓力,個人負擔減小,統籌基金支付壓力加大,從外地常規做法看,一般要通過適當縮減個人賬戶規模,來充實社會統籌基金。
  據介紹,從個人賬戶劃入方式上看,外地很多城市一般以固定數額劃入醫保個人賬戶,省直醫保也是按年齡段以固定數額劃入。為避免變動過大,我市繼續保留退休人員根據年齡段按不高於本人月基本養老金(退休金)的4%,實行“保底封頂”。即在扣除了個人應繳納的10元門診統籌金和8元大額醫療補助金後,60周歲以下月劃賬金額低於50元的按50元劃入,最高不超過170元;60周歲至70歲(不含)月劃賬金額低於60元的按60元劃入,最高不超過190元;70周歲至80歲(不含)月劃賬金額低於70元的按70元劃入,最高不超過220元;80周歲至90歲(不含)月劃賬金額低於80元的按80元劃入,最高不超過220元;90周歲及以上月劃賬金額低於90元的按90元劃入,最高不超過220元。政策實行時個人賬戶劃入金額已經超過封頂線的,保持原金額不變。
  問:實施門診統籌後看病為什不能全報銷?
  答:用大家的錢辦大家的事,確保低水平起步,可持續發展。
  據介紹,目前基本醫療保險的首先方向是“保基本”,醫療保障水平應當與統籌地社會經濟發展水平和社會承受能力相適應。同時,基本醫療保險基金是“現收現付”,也就是用“大家的錢辦大家的事”,實行的是“大數法則”,必須遵從“共濟原則”。
  我市是老工業城市,人口老齡化程度高,退休人員住院率是在職人員的4倍。另外,我市醫保籌資水平較低,從2012、2013醫保年度看,我市籌集的醫保費去除按規定保留的風險貯備金、劃轉的個人賬戶金以及門規醫療費後,平均到每名參保人身上的住院費用預算分別隻有960元、1150元,有限的醫保資金決定了醫保待遇只能保基本、低水平起步。實行門診統籌政策後,將緩解參保職工門診看病報銷問題,勢必會釋放參保人的醫療需求,因此在設定籌資標準、最高支付限額和報銷比例時,一方面充分借鑒了外地同等城市的做法,另一方面也充分考慮了我市經濟社會發展及醫保基金承受能力。  (原標題:市民最關心我們給答覆)
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